Pasitaikė čia man perskaityti naują, bet visiškai tipišką, pasikartojančią istoriją iš lietuviškos medicinos: žmonės atvežė močiutę į ligoninę, močiutė sirgo, ligoninėje – dar labiau apsirgo, visokios komplikacijos prasidėjo, o paskui dar ir medikai kažkaip reagavo ne taip kaip reikia, ir visai ten kažkaip viskas pasidarė blogai.
![](http://rokiskis.popo.lt/files/2018/06/pirmoji_pagalba_vaistinele-e1529856717924-550x377.jpg)
Būna baisu, kai lyg ir lygioje vietoje kyla Drama. Tad šiandien apie tai ir pakalbėsime – kaip kyla dramos, kodėl jos kyla, ką daryti, jei jau kilo ir ką daryti, kad išvis tų dramų nebūtų.
Aišku, kalčiausiu šioje istorijoje liko kažkoks gydytojas rezidentas, nes močiutės giminės pamatė, kad anas, paėmęs kažkokius popierius (gal ligos istoriją), kažką daro su savo telefonu, kažą ten skaito. Matyt feisbukus naršo. Suprantate, internetus brauzina, vietoje to, kad gydytų ar kažko ten mokytųsi.
Istorija, nors ir tipiška, visgi įdomi, nes aspektų joje atsiskleidžia daug – pvz., akivaizdus, akis badantis mechanizmų dėl artimųjų informavimo trūkumas: artimieji paskambina į ligoninę, o ligoninė informacijos nesuteikia, nes juk slapta viskas. Ir lyg ir paprasta tai suprasti, ir lyg ir procedūros neleidžia, ir neaišku, ką tada daryt.
Sprendimas čia būtų paprastas: pakaktų ligoninėje išduoti unikalų identifikacinį kodą ir pagal jį galima būtų gimines informuoti, nepažeidžiant jokių ligos slaptumų. Tai padaroma su faktiškai nulinėmis investicijomis, bet tam reikia trupučio procesų valdymo žinių.
Akis bado ir aiškus pacientų ar jų giminių nesuvokimas, kad gydytojai šiais laikais Internetu (ypač Pubmed ir pan.) naudojasi kraštutinai aktyviai, ir tai padeda išgelbėti gyvybes. Ir ypač tuo naudojasi naujesnė gydytojų karta. Ir ta pati naujesnė gydytojų karta labai dažnai dar ir tarpusavye konsultuojasi – ir wow, tas daroma per tuos pačius Facebook messengerius bei panašias programas. Pacientai dažnai tiesiog nesuvokia, kad gydytojas, čatinantis feisbukuose ir besikapstantis po internetus, dirba daug daug geriau.
Visgi dar įdomiau yra tai, kaip ir kodėl išvis išsivysto tokios dramos, kai pacientai ar jų artimieji, netgi esant geram gydymui (ir jau juo labiau esant blogam gydymui, o toks kartais irgi būna) sukelia didžiulius skandalus, pasiekiančius spaudą. Ir ką reiktų daryti, kad būtų kitaip.
Šiame straipsnyje aš pradėsiu nuo šiokio tokio ekskurso į transakcinės analizės ir Karpmano Dramos trikampio pagrindus, paskui panagrinėsime atvejį, kuris kažkiek kažkuo primintų kažkokį realų (bet tai nebus realus atvejis, nes aš jį išsigalvojau), o tada – sprendimo mechanizmus. Pamatysime, kaip kai kurie dalykai gali būti gerai pataisomi, jei tik supranti, kaip tie dalykai išvis veikia.
Karpmano Dramos trikampis
Nors kadaise Karpmano Dramos trikampį jau aprašinėjau, bet jau neatsimenu kur ir kada, taigi, čia prisiminkim bendrus visos teorijos pagrindus, labai labai trumpai ir koncentruotai. Tiesiog permeskit akimis – kad truputį užstrigtų esminės sąvokos.
Karpmano Dramos trikampis yra esminė šiuolaikinės transakcinės analizės dalis, apibendrintai nusakanti visus neurotiškų santykių scenarijus. Dramos trikampio idėja apie kokius 1970 kilo vienam iš Eric Berne mokinių – Stephen Karpman, kuris, kartu su tuo pačiu Eric Berne tą trikampį ir išvystė. Pats Eric Berne (transakcinės terapijos kūrėjas) mirė anksčiau, nei Karpmano Dramos trikampis virto pilnaverte teorija, tačiau labai ženkliai prisidėjo prie šio vystymo.
Galima sakyti, kad transakcinė analizė turi du etapus: iki Karpmano ir po jo. Iki Karpmano esminis dėmesys kreipiamas į Vaiko, Globėjo ir Suaugusiojo roles bei jų interakcijas, labai detalizuojant visus scenarijus. Nuo Stephen Karpman atrasto Dramos trikampio prasidėjo naujas transakcinės analizės etapas, kur psichoterapijos efektyvumas pasidarė daug didesnis, o pati terapija – žymiai paprastesnė.
Savo ruožtu, pati transakcinė analizė atsirado kaip esminė psichoanalizės reforma, kai JAV psichiatras Eric Berne nutarė patvarkyti kai kuriuos kreivokus Sigmund Freud terminus, o kartu pritaikyti tą pačią psichoanalizę ir žmonių tarpusavio santykių aiškinimuisi. Ryškiausias dalykas, kurį padarė Eric Berne, buvo asmenybės dalių, o tuo pačiu ir elgesio rolių pervadinimas ir aprašymas:
- Vaikas – atitinka Freudo Id, t.y., yra emocijomis ir instinktyviais poreikiais besivadovaujanti asmenybės dalis. Joje slypi visos mūsų emocijos, įskaitant ir baimę, ir laimę, ir pyktį, ir džiaugsmą, ir taip toliau. Įsivaizduokit 3-5 metų amžiaus vaiką – tai ir bus žmogus, kuriame dominuoja Vaiko dalis.
- Globėjas – atitinka Freudo Superego, t.y., yra vertybėmis ir vertinimais besivadovaujanti asmenybės dalis. Joje slypi visos mūsų elgesio taisyklės, moralės normos, supratimai apie tai, kas gerai, kas negerai, kas galima, kas negalima ir taip toliau. Eric Berne išskyrė čia dar dvi specifiškesnes Globėjo dalis:
- Švelnusis Globėjas – ta dalis, kuri rūpinasi ir cackinasi, kai reikia pagalbos, tačiau dažnai užmiršta apie tai, kad dalinti saldainius blogai besielgiančiam Vaikui – tai tik papildomas to Vaiko skatinimas elgtis blogai.
- Griežtasis Globėjas – ta dalis, kuri rūpinasi, kad neatsitiktų kokios nors nelaimės (t.y., saugo nuo pavojų), tačiau dažnai užmiršta, kad nukentėjęs Vaikas ir taip jau yra nubaustas, tad nereiktų jo dar labiau bausti už tai, kad jam jau yra blogai.
- Suaugęs – atitinka Freudo Ego, t.y., yra protingai, racionaliai, logiškai mąstantis, galintis išspręsti ir vidinius, ir išorinius konfliktus. Kartu tai silpniausia asmenybės dalis, nes ją savo emociniais reagavimais tiesiog iškerta kitos asmenybės dalys.
Taigi, grįžkim prie mūsų trikampių. Dramos trikampyje yra trys dramos rolės:
- Auka (centrinė rolė, be kurios dramos nelabai ir įmanomos) – jaučiasi bejėgė, negali nieko padaryti, priklausoma nuo kitų. Auka iš esmės yra emocinė, savo pagrindiniais aspektais ji atitinka Vaiką. Tai VAikas, tačiau esantis tokioje būsenoje, kur dominuoja baimė ir bejėgiškumas.
- Persekiotojas – tas, kuris surengia susidorojimą su kažkuo iš Dramos dalyvių, paversdamas tą dalyvį Auka. Savo esminiais aspektais Persekiotojas atitinka griežtąjį Globėją, jo mąstymas paremtas vertinimais.
- Gelbėtojas – tas, nuo kurio auka yra priklausoma, kuris išties ir sprendžia už Auką. Savo esminiais aspektais Gelbėtojas atitinka švelnųjį Globėją, jo mąstymas irgi paremtas vertinimais.
Dabar keletas taisyklių apie dramų dinamiką:
- Drama įmanoma tik tada, kai yra Auka. Aukos rolė visada yra centrinė. Jei bent kažkuriame Dramos etape nėra Aukos – reiškia kad čia nėra ir Dramos. O jei yra Drama – reiškia, kad bent kažkuriame etape yra ir Auka.
- Negali būti dviejų dalyvių toje pačioje rolėje vienu ir tuo pačiu metu. Jei vienas dalyvis užima rolę, kurioje buvo kitas dalyvis, tas kitas dalyvis yra permetamas į kitą rolę.
- Rolių pasikeitimas pas dalyvius visada reiškia Dramą. Nebūna dramų be rolių pasikeitimų. Rolių pasikeitimai ir Drama – tai, savo esme, tiesiog tapatu.
Keletas giluminių Dramos mechanizmų yra labai susiję su Alfred Adler įvardintais nesaugumo ir kontrolės reikalais. Nesaugumo jausmas praktikoje virsta viena iš dviejų emocijų – baime arba pykčiu. Tai atitinka tą pačią klasikinę emocinę „bėgti arba pulti“ reakciją, kuri ir žmonėms, ir kitiems gyvūnams kyla pavojaus atveju.
Nagrinėjant Adlerio požiūriu, Drama yra ne kas kita, kaip stiprus, emociškai intensyvus bandymas perimti situacijos kontrolę ir užsitikrinti sau saugumą.
Tvarkant bet kokią Dramą ir bet kokius galios žaidimus (o Drama savo esme visad yra galios žaidimas), būtina tvarkyti nesaugumo jausmą, kad jo neliktų. Tai esminis dalykas. Nėra nesaugumo jausmo – nėra ir pagrindo Dramai. Jei nesaugumo jausmas mažesnis – Drama būna lėtesnė, silpnesnė ir lengviau tvarkoma.
Taigi, čia dar keli dalykai, kruiuos būtina suprasti:
- Aukos rolės pagrindas – stiprus nesaugumo jausmas. Jis gali būti ir objektyvus (pvz., grėsmė, liga, etc.), ir išgalvotas, ir iš vaikystės atsineštas, nuolatinis. Bet kuriuo atveju esmė yra nesaugumo jausmas, kuris reiškiasi kaip baimė, kaltė, gėda, savęs nuvertinimas, bejėgiškumas ir pan..
- Gelbėtojo rolės pagrindas – nenoras būti Auka ir bandymas padėti Aukai. Gelbėtojas irgi turi nesaugumo jausmą, tačiau jį išstumia, nuneigia, imdamas aukotis vardan Aukos, bet kartu ir kontroliuodamas Aukos situaciją, sąmoningai ar nesąmoningai paversdamas Auką priklausoma.
- Persekiotojo rolės pagrindas – nenoras būti Auka ir bandymas apsiginti nuo savo nesaugumo šaltinio. Jausdamasis pažeidžiamu, persekiotojas ima kovoti su aplinka – nesvarbu, ar to reikia, ar nereikia. Paprasčiausiai Persekiotojas nemato galimybių pabėgti iš pavojingos situacijos, todėl iš baimės peršoka į pyktį.
Drama gali vykti įvairiais būdais, o tų būdų – begalė. Čia tik pora pavyzdžių:
- Kai Auka pamato, jog ją uždrožė Persekiotojas, Auka gali supykti, neatlaikyti ir imtis tokio puolimo, kuris būtų stipresnis, nei buvusio Persekiotojo. Tokiu būdu buvęs Persekiotojas tampa Auka, o buvusi Auka tampa Persekiotoju. Rolių kaita reiškia Dramą.
- Kai Auka pamato, kad Gelbėtojas nesugeba jos išgelbėti, jos baimė ir bejėgiškumas auga tol, kol sprogsta ir pavirsta į pyktį – taip Auka tampa Persekiotoju, o buvęs Gelbėtojas paverčiamas į Auką. Rolių kaita vėlgi reiškia Dramą.
- Kai Gelbėtojas pamato, kad Auka bejėgė ir niekaip nesigauna jos išgelbėti, Gelbėtojas pasijunta nesaugiai, bet nenorėdamas būti Auka, peršoka į Persekiotojo rolę, imdamas bausti Auką už tai, kad ši bejėgė ir nevykusi. Rolių kaita vėlgi reiškia Dramą.
Čia buvo tik keli pavyzdžiai – variantų yra daug, su pavienės rolės peršokimais, su dvigubais peršokimais, su trigubais peršokimais, netgi kartais su pašalinių, trečiųjų šalių laikinais įtraukimais, ir su realių aktorių pakeitimais iš vienų į kitus. Realių scenarijų struktūrų galima būtų atrasti dešimtis. Bet kuriuo atveju tie scenarijai visad reiškia rolių kaitą, o atitinkamai – ir Dramą.
Jei matote Dramą – visada pagalvokite apie tai, kas kuriose rolėse yra ir kaip vyksta rolių kaita.
Praktinis Dramos scenarijus: bejėgiškas ligonis, giminės ir blogieji daktarai
Taigi, jei Dramos trikampio pagrindus ir ten veikiančias roles jau pasigavote, tai imkimės istorijos. Kadangi realių istorijų aš čia pinti į reikalą nenoriu, tai imkimės tokios hipotetinės istorijos, kuri išgalvota.
Istorija maždaug tokia:
- Sena močiutė (panašu, kad realiai sena) negaluoja ir serga. Iš kito miesto ji pasiunčiama padaryti kepenų biopsijos į ligoninę Kaune.
- Viena iš močiutės problemų – labai stiprūs kraujo krešumo sutrikimai, kylantys dėl kepenų veiklos sutrikimų, o taip pat – uždegiminiai procesai (t.y., gali būti ir infekcijų, ir kitų reikalų). Kadangi yra aiškūs kepenų veiklos sutrikimai – paguldoma į gastroenerologinį skyrių.
- Kadangi identifikuoti uždegiminiai procesai ir kraujo krešumo sutrikimai, tame etape gydytojai nusprendžia kad biopsijos ne tik nereikia (t.y., vėžio požymių nėra, tačiau yra kitų sutrikimų požymiai), bet kad ji gali kelti ir komplikacijų. Atitinkamai, biopsija nedaroma.
- Močiutei suleidžiami kraujo krešumą reguliuojantys vaistai, nes tai tiesiog būtina gydymui. Tačiau vaistai turi ir visokių pašalinių poveikių, iš kurių vienas – tai mėlynių susidarymas. Kartais, blogais atvejais – ir labai baisus. Ir kartais, jei uždegiminiai procesai organizme vyksta, o imunitetas susilpnėjęs – suleidimo vietoje gali labai stipriai išaugti ir infekcijos tikimybė.
- Ralybė tokia: arba močiutės būklė blogės dėl negydymo, ir galimai blogės labai sparčiai, arba reikia rizikuoti ir tomis hematomomis, ir tomis infekcijomis, ir visgi gydyti. Čia reikia suprasti vieną medicininės logikos reikalą:
- Hematomos (mėlynės) ir infekcijos – dažniausiai tai yra daug lengviau suvaldomi dalykai, nei stiprūs kepenų sutrikimai. Taigi, jei vietoje kepenų sutrikimo atsiras infekcija kojoje, dėl ko bus kelis mėnesius ar gal netgi metus sunku vaikščioti – tai mažesnė bėda, nei numirimas po kelių mėnesių.
- Papildomas nemalonumas: kai močiutės giminės pabando susižinoti iš ligoninės apie jos būklę, ligoninė nesuteikia duomenų, nes rūpinasi pacientų slaptumu.
- Bendras pastebėjimo vertas dalykas: močiutė jaučiasi labai labai bejėgė, nežino ką daryti. Jos giminės irgi jaučiasi nieko negalintys padaryti.
- Galutinė istorijos išdava: skandalai spaudoje, močiutės giminių kaltinimai medikams už viską iš eilės (ir už hematomas, ir už gydymą gastroenteroginiame skyriuje, ir už tai, kad gydytojas rezidentas telefone kažką žiūri, ir už infekcijas, ir už neinformavimą, ir netgi už nepadarytą biopsiją).
- Dar labiau galutinė išdava: daugybė gydytojų šokiruoti pacientų puolimo, daugybė pacientų šokiruoti gydytojų elgesio, ir išvis visi šokiruoti, ir išvis kažkokia klaikuma visur iš visur per visur. Žodžiu, Drama visame gražume.
Dabar pasižiūrėkim į Dramos išklotines, išskaidydami viską etapais ir rolėmis pagal Karpmaną:
- Pirminis Dramos rolių susidėliojimas:
- Pradžioje močiutė serga. Jos giminės nežino, ką daryti, o situacija yra pakankamai komplikuota, kad ją iš mažesnio miesto ligoninės persiųstų į Kauną. Kadangi susirgimas rimtas, nesaugumo jausmas ir močiutei, ir jos giminėms – labai stiprus. Turime aiškius Aukos rolės požymius – ir bejėgiškumą, ir natūralų nesaugumo jausmą.
- Gydytojai gelbsti pacientę. Taigi, pakliuvimas į Gelbėtojo rolę – čia išvis tiesiog neišvengiamas, net jei ir bandysi to vengti.
- Dramos rolių augimas:
- Gydymas ya komplikuotas, Aukos bejėgiškumas ir nesaugumo jausmas auga. Gelbėtojams nesigauna greitai išgelbėti Aukos. Taigi, ir močiutė, ir jos giminės jaučiasi vis nesaugiau – prasideda frustracija.
- Dėl kelių smulkių nesužiūrėjimų, dėl prasto giminių informavimo ir pan., buvusius gelbėtojus Auka ima suvokti kaip Persekiotojus. Frustracija tik dar labiau auga. Giminės jaučia, kad situacija yra nekontroliuojama, kad viskas prastai.
- Dramos etapas:
- Frustracija auga, atitinkamai, kažkuriuo momentu Auka (šiuo atveju – močiutės giminės) neatlaiko ir imasi veiksmų – prasideda Drama.
- Dramos momentu Auka tampa Persekiotoju, t.y., imasi puolimo ir aktyvios kovos prieš menamus kančių kėlėjus.
- Gydytojai (ir išvis medikai) permetami į Aukos rolę – jie puolami, su jais susidorojama.
Čia labai svarbu pastebėti, kad visas Dramos etapas prasideda dėl to, kad nesaugumo jausmas pas Auką yra išaugęs iki nepakeliamai stipraus lygio (ligos ir mirtis – tikrai labai baisūs dalykai, nesaugumo jausmas čia išvis neišvengiamas). Taigi, pasižiūrėkim, kaip nesaugumo jausmas atsiranda ir auga:
- Pirminis nesaugumo jausmas yra dėl ligos
- Paskui nesaugumo jausmas auga dėl krūvos lyg ir nedidelių dalykų:
- Dėl to, kad seselė kažką ten aprėkė
- Dėl to, kad telefonu nesuteikė informacijos
- Dėl to, kad mėlynė labai didelė ant kojos
- Dėl to, kad infekcijos atsirado
- Dėl to, kad močiutei operuoja koją, o kažkodėl gastroenterologiniame skyriuje
- Dėl to, kad neaišku kodėl biopsijos nepadarė
- Dėl to, kad rezidentai kažkokie internetuose kažką daro
- Dėl to, kad (dar begalė kitų galimų priežasčių)
Atkreipkite dėmesį, kad visi šie dalykai turi vieną bendrą aspektą – jie Aukai atrodo ne šiaip kokie nors ten pavojingi, o tiesiog banaliai nekontroliuojami. Auka (močiutė ir jos giminės) jaučiasi nekontroliuojanti situacijos, kai seselė grubiai kalba. Lygiai taip pat nekontroliuojamumo jausmas kyla, negavus informacijos telefonu. Ir kai nežinai, dėl ko mėlynė kilo ir kodėl būtinai reikėjo tų vaistų, kurie mėlynę sukėlė – nekontroliuojamumo jausmas auga dar labiau. Visi šie aspektai – tai nekontroliuojamumas.
Nekontroliuojamumo jausmas gali būti apgaulingas, bet jis sukelia nesaugumo jausmą. O didelis nesaugumo jausmas visada sukelia norą kontroliuoti situaciją stipriau, nes tik tai leidžia padidinti saugumo jausmą. Bet jei kontrolės galimybės neatsiranda – nesaugumo pojūtis tik dar labiau išauga.
Taigi, nekontroliuojamumas, nesaugumas – o rezultate iš to išsivysto Drama.
Dramų slopinimas
Jei tik mums pavyksta suprasti patį Dramos veikimo mechanizmą, jei tik pavyksta suprasti, kaip nesaugumas ir kontrolės jausmo nebuvimas gali sukurti Dramą visiškai lygioje vietoje, mes galime pasakyti ir tai, kaip elgiantis, galima Dramos išvengti ar bent jau tą Dramą susilpninti.
Štai pasižiūrėkim į gerą scenarijų, kur, tarkim, savo laiku kažkas padaro šiuos veiksmus, kurie didintų saugumo pojūtį ir jausmą, kad kontroliuoji situaciją:
- Kažkas paaiškina močiutei ir jos giminėms, kad sutrikimas preliminariai, su 80% tikimybe tėra tik kažkoks uždegimas, o tai su 80% tikimybe nėra vėžys ir todėl nereikia čia biopsijos, ir kad kepenų biopsija yra pakankamai sudėtingas ir pavojingas dalykas, tad jos geriau vengti, jei tik neišsiaiškinti ir nepatvarkyti kiti dalykai.
- Kažkas paaiškina močiutei ir jos giminėms, kad kepenų liga kelia kraujo sutrikimus ir kad reikia leisti vaistus, kurie (ypač jau esant išsivysčiusiai blogai krauojotakos sistemos būsenai) gali sukelti komplikacijas. Arba gydymas bus, arba bus problemos, ir tos problemos bus realiai didelės.
- Kažkas paaiškina močiutei ir jos giminėms, kad gali kilti ir infekcija, ir didelės mėlynės, bet kad geriau kelios infekcijos, šlubavimai ir žaizdų valymai, nei letalinė baigtis be mėlynių, žaizdų valymų ir šlubavimų.
Akivaizdu, kad jei tai padaroma jau pirmuose gydymo etapuose, kai pacientas atvežtas į ligoninę ir dar tik ruošiamasi gydymui – Auka darosi daug mažiau auka, jaučiasi saugiau, jaučiasi mažiau priklausoma nuo Gelbėtojo (o priklausomumas nuo Gelbėtojo – dar vienas nesaugumo ir nekontrolės šaltinis), todėl neatsiranda ir pagrindo frustracijos augimui. Frustracija neauga – ir nepasiekia tos ribos, kur viskas lūžta ir Drama ima čiurkšti ugnies fontanais.
O dabar pabandykim įsivaizduoti, kaip dar pagerėtų situacija, jei būtų ir tokie dalykai:
- Ligoninės darbuotojai atsiliepia telefonu ir pasako giminėms apie jų močiutės būklę.
- Jei ligonio būklė yra kiek sudėtingesnė ar būna komplikacijų – tai net ir patys ligoninės darbuotojai paskambina ir apie tai pasako artimiesiems.
- Kažkas tiesiog paaiškina giminėms, kad gydytojai nuolat mokosi, kad ligų yra melejonas, ir kad pusė gydytojų darbo – tai skaityti ir aiškintis duomenų bazes, skaityti vis naujus mokslinius straipsnius, konsultuotis su kolegomis, netgi kituose miestuose ir t.t..
Tap, aš žinau, kad šie keli punktai yra sunkiau realizuojami. Pvz., dėl informavimo telefonu yra reikalinga kodų sistema (praktikoje – tiesiog unikalus 10 skaitmenų numeris, kuris suteikiamas pacientui ir jų giminėms, ir kurį pasakius telefonu, galima gauti informaciją). Išties tam nereikia jokių techninių stebuklų, jokio nieko, bet kadangi tai yra proceso pakeitimas – tai visgi reikalauja pastangų.
Ir vėlgi, proaktyvus informavimas – jis atrodo dar sudėtingesnis („ir taip jau neturim laiko niekam“), tad tenka labai daug praeiti, kol atrandi, kad su tuo proaktyviniu informavimu išties darbo sanaudos sumažėja keleriopai – irgi dėl to, kad dramų nelieka. O dramų nelieka dėl to, kad proaktyvus informavimas vykdomas ankstesniuose etapuose – kai dramos dar nespėjo imti augti.
Gal dar sunkiau paaiškinti žmonėms apie tai, kiek daug Interneto reikia gydytojams ir kiek daug jiems reikia bendravimo, keitimosi informacija ir t.t. – t.y., ne kažkokio matomo darbo, o tiesiog nuolatinio mokymosi. Grubiai koks pusė gydytojo darbo laiko turėtų būti mokymasis ir dalinimasis žiniomis su kolegomis. Praktikoje tiek laiko skirti nepavyksta, bet bent jau pasiekti to, kad žmonės žinotų, kiek ten mokytis reikia – tai įmanoma.
Grįžtant prie ankstesnių – tieisog informavimo punktų: juos įmanoma realizuoti netgi tiesiog vat taip, paprastai. Pakanka tiesiog imti ir daugiau kalbėtis ir su pacientais, ir su giminėmis, ir aiškinant ir apie rizikas, ir apie problemas, ir apie pasekmes. Kai žmonės žino, jie jaučiasi kontroliuojantys situaciją. T.y., jaučiasi saugiau. Ir dar daugiau – jie tada jau gali ne trukdyti gydymui, o kaip tik – padėti tam.
Aš žinau, kad kasdien kalbėtis su dešimtimis klaikiai nesaugiai besijaučiančių pacientų ir jų giminių – tai sunku, kad tam reikia vargo, kad tai tiesiog išsekina ir banaliai dusina. Bet tą galima padaryti. Jei pacientas jaučiasi nežinantis situacijos, jei jo giminės irgi jaučiasi nežinantys situacijos – tada kyla nekontroliuojamumo pojūtis, ir nesaugumo jausmas nuo to auga nepaprastai greitai ir stipriai. O dramos gydytojus išsekina daug kartų labiau, nei šiaip kalbėjimasis.
Ir taip, aš žinau apie tai, kaip Ligonių kasos už kalbėjimus ir aiškinimus nenori mokėti, o nori tiesiog užkrauti gydytojus mechaniniu darbu, kaip prie konvejerio. Nes ką ten kalbos – jos gi negydo, ar ne? Negydo, o tiktai kelia dramas, t.y., proceso disrupcijas. Proceso disrupcijos reiškia našumo kritimą iki tragiško lygio.
Nesaugumo jausmas sukuria dramas. O ten, kur yra ligos ir pavojus gyvybei – nesaugumo jausmas visada būna labai labai stiprus. Dramos kyla kraštutinai lengvai, ir jos būna kraštutinai stiprios.
Praktikoje tai reiškia, kad neskyrus 10-15 minučių paprastam, kad ir bukam aiškinimui, paskui būna ištisas dienas ar savaites trunkančios dramos, straipsniai spaudoje ir taip toliau. Ir taip būna netgi tais atvejais, kai gydytojai dirba tiesiog idealiai.
Taigi, štai jau jums procedūra, ką daryti, kad nebūtų dramų ar kad jos susilpnėtų (turėkit omeny, kad čia yra normalioms, medicinos ar kitoms paslaugų organizacijoms tinkama procedūra):
- Visada duokite klientui/pacientui kuo daugiau saugumo jausmo ir priemonių kontrolei
- Svarbiausia priemonė kontrolei – tai kliento žinojimas, kas ir kaip ir kodėl. Kuo daugiau klientas žino apie savo situaciją – tuo jis geriau viską gali kontroliuoti.
- Jei matote, kad prasideda Drama – nekovokite prieš dramas keliantį klientą, o duokite jam saugumo ir pasitikėjimo jausmą, ir kuo daugiau priemonių kontrolei.
- Kova prieš Dramos kėlėjus tik sustiprina Dramą. Drama kyla iš nesaugumo jausmo, o tai reiškia, kad kova prieš dramas keliančius gelbėtojus ar persekiotojus tik dar labiau didina jų nesaugumo jausmą.
- Jei Drama jau kilo – visvien duokite saugumo ir pasitikėjimo jausmą, ir tas pačias kontrolės priemones. Netgi jei atrodo, kad klientas neklauso ir ignoruoja. Tiesiog kalbėkite, aiškinkite pakartotinai ir pakartotinai, kol klientas išgirs.
- Tik davus įrankius kontrolei ir objektyviai padidinus saugumo jausmą, galima Dramą nuslopinti. Taigi, vėl aiškinimai. Negali būti jokio tylėjimo, ignoravimo ir atgalinio kovojimo.
Dar paprasčiau šnekant, visais trim atvejais – kalbėtis, kalbėtis, kalbėtis, aiškinti detales, aiškinti apie tai, kodėl reikia to ar ano ir kaip viskas yra. Ir visą tą daryti, suprantant, kad nesaugumo jausmas pas pacientus ir jų gimines būna klaikiai stiprus. Tiesiog kuo ankstesniame etape tai darysit, tuo mažiau užaugs Drama, atitinkamai – ir darbo bus mažiau, ir vyks viskas lengviau.
Dabar primeskit: visi tokie patys procesai veikia ir kitose klientų aptarnavimo srityse, o ne tik medicinoje. Ir tai reiškia, kad jei norisi gyventi be dramų – reikia daug daug aiškinti klientams iš anksto, sugebėti visada atsiliepti ir sugebėti informuoti proaktyviai, iš anksto. Ir tada viskas keičiasi į gerą.
Man medicina yra labai įdomi sritis. Daugybė valdymo procesų ten nustato belenkiek griežtesnius reikalavimus, nei kitose srityse – ir reakcijų laikai, ir pasiruošimai pikiniams apkrovimams (labą dieną Veryga, ar smagu paskirti rezervinį fondą atlyginimams, nukertant pasiruošimą katastrofoms?). Psichologiniai valdomumo reikalavimai medicinoje irgi daug stipresni, tad vėlgi labai verti dėmesio. Svarbu tik žinoti, kokią konkrečią teoriją reikia pritaikyti.
![](http://rokiskis.popo.lt/wp-content/plugins/user-avatar/user-avatar-pic.php?src=http://rokiskis.popo.lt/wp-content/uploads/avatars/3/1527255399-bpfull.jpg&w=100&id=3&random=1527255399)
Rokiškis Rabinovičius rašo jūsų džiaugsmui
Aš esu jūsų numylėtas ir garbinamas žiurkėnas. Mano pagrindinis blogas - Rokiškis Rabinovičius. Galite mane susirasti ir ant kokio Google Plus, kur aš irgi esu Rokiškis Rabinovičius+.
- Web |
- Google+ |
- More Posts (1489)
Ačiū. Puikus straipsnis. Intuityviai dažnai stengiuosi elgtis įvairiose draminėse situacijose taip kaip rekomenduojama, dabar turiu teorinį paaiškinimą. Sėkmės Jūsų darbuose.
Dėkui 🙂
Puikus straipsnis, ačiū!
Bet neįsivaizduojate kaip sunku (ypač kai esi jaunas specialistas ir neturi tinkamos stresinių situacijų valdymo patirties) nustumti savo asmenines emocijas į antrą planą kai tave užgauliai niekina JAU pasipiktinę artimieji pirmo kontakto metu (priežasčių gali būti įvairių -- nuo asmeninių nesėkmių iki ankstesnių blogų potyrių sveikatos sistemoje) ir reikia savyje surasti jėgų nenukristi į konfliktą, o vis tiek taikyti mandagų bendravimo toną ir informavimą. Po to užsiaugini cinizmo sluoksnį ir daros vis sunkiau ir sunkiau būt mandagiam (ir apskritai mėgt pacientus) :]]
Taip, tai velniškai sunku, kai ateina jau išsigandę ir jau kovoti nusiteikę žmonės. Ypač tai būdinga vyresniems, kurie sovietmečiu mokėsi išgyventi, kai kovoti dėl visko reikėdavo.
Patys pirmi dalykai, kurie gali padėti -- tai klausimas apie emocijas, kurias žmogus jaučia. Galima paklausti, ar jis pyksta, galima paprašyti nerėkti, ir galima pasakyti „aš jus apžiūrėsiu ir jums padėsiu“. Gal ir ne visada, bet dažnai tai padeda -- pykstantys žmonės dažnai patys nesupranta, kad pyksta, tad įvardinimas jiems padeda. Padeda ir prašymai bendrauti kitaip, ir pasakymai, kas bus padaryta.
Pacientai šiaip būna labai stipraus streso situacijoje, tad truputį kaip su vaikais reikia elgtis, nėra kitos išeities tiesiog. Smegeninės išsijungia net patiems protingiausiems.
Kiek žinau, bent jau didžiosios ligoninės diegiasi pas save visokius leanus, bet kažin ar leanų konsultantai pajėgūs pareguliuoti / nukreipti gydytojų grupes, kad jie kurtų procedūras, padedančias vengti dramų?
Negaliu komentuoti apie diegiamus leanus, kol nemačiau konkretaus diegimo. Pastebėsiu tik tiek, kad bendrai mūsiškė medicina man leano niekaip neprimena, o negana to, gydymas savo esme yra projektinio tipo (problem-centered) procesas, kur lean taikyti išvis nėra nėra trivialu, netgi kai yra geras organizavimas. Dabartinis mūsų medicinos sistemos organizavimas savo esme yra authority-centered, kas savaime suponuoja, jog geras efektyvumas sunkiai pasiekiamas -- atitinkamai, ir lean yra sunkiai pritaikomas.
Problem-centered approach reiškia, kad kiekvienam atvejui daroma komanda -- kartais iš pavienio žmogaus, kartais iš kelių ar keliolikos, priklausomai nuo atvejo. Koordinavimą atlieka žmogus, kuris nėra gydytojas, o tiesiog gali efektyviai koordinuoti ir atstovauti paciento poreikius organizacijoje (tai gali būti socialinis darbuotojas, medicinos sesuo ar pan.).
Esant tokiam organizavimui, nusiima didžiulė dalis darbų nuo gydytojų, pacientas gali neesminius dalykus susitvarkyti išvis be gydytojo (pvz., gauti eilinį receptą vaistams ar siuntimą pas specialistą aiškiais atvejais, siuntimą reguliariems tyrimams, etc.), o specialistai į komandą traukiami pagal poreikį -- pradedant šeimos gydytoju ir baigiant labai specializuotais.
Kol tokios struktūros nėra, tol dramos kyla neišvengiamai, o jas tvarkyti lieka tik patiems gydytojams, ir toliau sėdint su visomis giluminėmis dramų priežastimis.
Dar vienas labai svarbus dalykas apie lean, kurį čia reikia žinoti, ir kuris irgi netrivialus: paprastai lean efektyviai taikomas tiktai gamyboje, kur pertekliniai resursai gali būti parduodami, o rezervai yra laikomi nereikalingais. Paslaugų sektoriuje, ypač kritinių paslaugų sektoriuje -- lean taikymas yra kai kuo atvirkščias: rezervai turi būti garantuojami, kaip turi būti garantuojamas ir laisvas laikas. T.y., leano taikymas turi būti didinant ne produkto (aptarnauto kliento) apimtis, o tuščio laiko (pasirengimo aptarnauti lygio) apimtis. Kai kurie iš lean veikėjų, su kuriais man yra tekę bendrauti, net paties šio koncepto nesupranta. Bet tai jau atskira, ilga kalba būtų.
Puikus straipsnis. Dar sykį patvirtinas faktas, kokia svarbi yra komunikacija. Panašiai mano kolegos pasakojo apie pokalbius su Klivlendo chirurgais. Jų klausė, ką daryti, kad išvengti komplikacijų po operacijų. Atsakymas buvo vienas -- kalbėti. Chirurginės komplikacijos yra neišvengiama bet kokios medicininės procedūros dalis, tikrosios komplikacijos yra sukeliamos netinkamai bendraujant ar nebendraujant. Paprastas, bukas aiškinimas yra puiki prevencija mano praktikoje; gaila, kad laiko tam užtenka ~20-30 proc. atvejų. Būtų labai įdomu pamatyti Rokiškį diskutuojant su mūsų ligoninės administracija 🙂
Iš vadybinės pusės žiūrint, čia labai didelės bėdos -- kai organizacijos požiūris yra paternalistinis, autoritatyvinis -- įsivaizduojama, kad aukštesnės kompetencijos suteikia ir sprendimo teisę, ir kartu manoma, kad tai, kad nebūtina sprendėjui (autoritetui), tas nereikalinga ir klientui. Atitinkamai, kyla visos tos pasekmės. Pakeisti tokį suvokimą būna pakankamai sunku, netgi parodant kiek smarkiai gali pagerėti situacija.
Giluminis tų emocinių komplikacijų mechanizmas yra toksai: kai, pvz., chirurgas tampa autoritetu/sprendėju, atimdamas teisę žinoti/spręsti iš paciento, jis tuo pačiu prisiima ir atsakomybę už pasekmes, kurių visai nesinori. Rezultate, jei tik kažkas ne taip, pacientas ir mąsto atitinkamai -- „chirurgas už viską buvo atsakingas“. Būdinga, kad esant tokiam autoritatyviniam priėjimui, prasideda konfliktai, o tada autoritetas, nei nesuvokdamas kame problema, ima aiškinti, kad, pvz., reikia įvesti pacientams bausmes už ką nors ar dar ką nors.
Čia verta pajusti visą fenomeną: pacientas serga, jam yra blogai, o jam už tai dar numatomos bausmės, nes jis kažko nesupranta, nežino ir nemoka kaip nors elgtis.
Tuo atveju, kai sprendimai daromi kartu (o tai įmanoma tik kai pacientas gerai informuotas), pacientas irgi prisiima atsakomybę už nenumatytus dalykus. Analogiškai ir su giminėmis -- jei jie informuoti ir prisiima atsakomybę -- tada jie irgi kitaip reaguoja. Ir gydytis stengiasi, ir supranta, kas ir kaip ir kodėl. Viskas keičiasi kardinaliai.
Bėda tame, kad tokiam atsakomybių dalinimuisi reikalinga ne autoritatyvinis, o į problemos sprendimą orientuotas požiūris. Toks, kur galime įsivaizduoti gydytoją ir pacientą kaip vieną komandą, kuri sprendžia problemą.
Tuo pačiu, beje, reikia pastebėti, kad daugelis pacientų irgi palaiko tą autoritatyvinį požiūrį -- tai labai patogu, kai esi auka, o gydytojas yra gelbėtojas. Esant autoritatyviniam santykiui, žaidimas gaunasi abipusis, o Aukos rolė, kaip žinia, būna centrinė.
Žodžiu, nėra čia paprasta.
Dėkui!
Esu praėjęs per logoninių sistemą FR ir LT. Tai kas surašyta Rokiškio, FR turėtoje patirtyje puikiai veikė. Kiekvieną kartą esi normaliai informuotas kas vyksta ir kas dėl ko daroma. Ta informacija ramiai suplepama procedūros metu ir net nesakyčiau, kad kažkiek ilgiau trunka.
LT yra gili tradicija, kad su klientu tiesiog nešnekama. Teko turėti vaiką Santariškėse. Užeina gydytojas su dviem seselėmis. Neprisistato, į klausimus nereaguoja. Kažko paklausia slaugės. No hello no good bye. Ačiū dievams, kad ta tradicija pas jaunesnius nyksta.
Šnekėjau su pažįstamu chirurgu. Pasirodo juos net moko mokykloje kažkaip panašiai elgtis „nes jie visi užlips ant galvos“.
Dar viena pažįstama šeimos gydytoja įsitikinusi, kad „hello, goodbye“ ji tiesiog neturi laiko „nesgi popieriai“.
Trunka gal ir truputį ilgiau, bet sutaupo begales laiko ir begales nervų abiem pusėm. O tas sovietūchinis mokymas nieko neaiškinti -- jis labai gajus. Sovietmečiu gydytojai netgi neinformuodavo apie tai, kuo žmogus serga, pvz., vėžio atveju, ir dar aiškindavo, esą pacientas neturi teisės to žinoti.
Sveiki .
Straipsnis gal jau senokas, bet manau „apendicitas vs braškės “ atvejis ( kuris irgi jau nebejaunas )irgi į tema https://www.15min.lt/gyvenimas/naujiena/sveikata/vaika-su-plystanciu-apendicitu-greitoji-veze-stoviniuodama-nusipirkti-braskiu-1028-999138
Pora pastebėjimu
Kokia padėtis sveikatos sitemojei jei slaigytojos pasakymas “ kas jam yra, taigi lašeline kabo “ tampa argumentu ? Maždau padariau tai kas neva formaliai butina padaryt ir viskas galima užsiimt savais reikalai -- braškių ieškot ?
Kiek pamenu žinių reportažą … Veryga buvo nusiteikęs atlaidžiai greižtai. Maždauk “ nu jo jo padarė negerai reikėjo daryt kitaip bet gi reikia žiurėt „žmogiškai“ tai gi vežė braškės sergančiam vyrui …
Nu iš ministro norėčiau išgirs “ tai buvo vešu privačių intersu konfliktas … “
Tai dabar pamastom. Dabar joks tėvas, motina, sutuoktinis negali pasitikėt valstybinėm įstaigom?
Dirba žmogelis pvz darželio aklėtoja, oro esimo dispečeriu , atominės elektirnės operatorim t.t. ir gauna žinutę, kad jo artimasis susirgo . Viska meta ir bėga savo artima vežt į ligonine? Nes gi greitoji skirta parupinti braškių savo darbuotoju arimiesiem .
Būna kartais ir šiaip aptemimų, ir šiaip nudegradavimų. Taip būna, ir taip būna, ir viskas. Tiesiog būna pakankamai retai, sunkiai įtikėtinai.
Aš tiesiog spėju, kad šiuo atveju kokiu nors būdu tiesiog ar slaugytojai kas aptemo, ar ji nelabai susivokė, kad būklė ten kritinė -- nežinau, kas jos galvoje darėsi. Žmonėms kartais aptemsta protas dėl kažko. Teisinti nenoriu, tiesiog suprantu, kaip būna, kai žmonėms aptemsta.
Mane yra du kartus vežę su greitąja, man yra gelbėję gyvybę, aš perėjau per daug gydytojų ir slaugių. Mačiau, kad būna visaip, bet bendai -- daugiau kaip 9 atvejais iš 10 tai būdavo žmonės, kurie darė viską, kad aš išgyvenčiau ir pasveikčiau.
Todėl pagal vieną blogą atvejį nevertinčiau visų. Ir dar daugiau, net ir vieno blogo atvejo nevertinčiau išsyk kategoriškai blogai, net jei jis atrodo be išlygų blogas. Mes esame žmonės, o ne šventieji.